Kurzanleitung GTDS-Dokumentation

Stand: 15. September 2008

Dieses Dokument enthält Bildschirmabzüge der Masken, die für die allgemeine Dokumentations mit GTDS erforderlich sind bis zu einem Grad, der Zertifizierungen ermöglicht.

Patientenauswahl und Neuaufnahme

Der Zugang zu Patienten, unabhängig ob es sich um Neuaufnahmen oder bestehende Einträge handelt, erfolgt, sofern keine Koppelung zum Krankenhausinformationssystem besteht, immer über die Patientenauswahl.

Bei vermutlichen Neuaufnahmen empfiehlt es sich, Name und Vorname möglichst genau auszufüllen, bei Suchen genügen Teilangaben. Bei Neuaufnahmen erfolgt immer ein Namensabgleich mit den bestehenden Patienten. Gegebenenfalls werden ähnliche Datensätze angezeigt und es muß dann entschieden werden, ob tatsächlich eine Neuaufnahme erfolgen soll.

Bei Neuaufnahmen werden als erstes die Stammdaten des Patienten ergänzt:

Daten sind hier nur insoweit erforderlich, wie sie später benötigt werden. Im allgemeinen wird das die Adresse sein, um Patientinnen anschreiben zu können und der Hausarzt oder andere betreuende Fachärzte, die gegebenfalls im weiteren Verlauf angeschrieben werden sollen. Die hier zur Auswahl stehenden Ärzte müssen in entsprechenden Stammdaten eingepflegt sein. Eingaben von Namen oder Ort dienen nur zur Suche. Bei mehreren Ärzten sowie zur Eingabe weiterer betreuender Abteilungen kann in eine entsprechende Detailmaske verzweigt werden.

Bei Vorliegen einer Schnittstelle zum Verwaltungssystem kann der Patient auch aus diesem übernommen werden:

Die Funktionalität dieser Maske hängt in hohem Maße vom Umfang der übernommen Daten und von der Konfiguration ab. Die Prinzipien sind jedoch immer ähnlich. Über die Suchkriterien oder Suchfilter können zunächst Patienten angezeigt werden. Ist der gesuchte Patient dabei, zeigt das Häkchen unter GTDS, ob der Patient bereits im GTDS bekannt ist. Ist er das nicht, kann er über GTDS-Aufnahme aufgenommen werden. Ansonsten wird er mit den Knopf "GTDS" in den Kontext genommen und die Maske verlassen.

Sobald der Patient im GTDS bekannt ist, können ggf. auch andere Daten übernommen werden, z.B.

Weitere Informationen zur Handhabung dieser Maske finden sich unter Übersicht über Patienten der Klinik.

Nach der Auswahl des Patienten erfolgt der Zugriff auf die Daten entweder über die "Erkrankungsübersicht",

die den Schwerpunkt auf wichtige Details legt, oder über die "Vorhandenen Daten",

die die Daten nach Dokumentart präsentiert. Unabhängig vom Zugangsweg werden letztendlich immer die gleichen Inhalte gefüllt. Im folgenden wird der dokumentenbezogene Zugang dargestellt, da der Zugang über die Erkrankungsübersicht primär zu einer Dokumentation führt, die im Zusammenhang mit dem Mammakarzinom wichtige Details zunächst ausblendet.

In der Übersichtsmaske "Vorhandene Daten" können keine Daten eingegeben werden. Dies geschieht über die Auswahl eines entsprechenden Detailknopfes im unteren Bereich der Maske:

Die folgende Grafik zeigt einen typischen Dokumentationsverlauf in Bezug auf die klinischen Ereignisse

Weitere Erläuterungen des Datenmodells finden sich in Basisdokumentation und deren Abbildung im GTDS

Diagnosedaten

Die Diagnosendatenmaske enthält die allgemeinen, bei jedem Tumor anwendbaren Grunddaten der Tumorerkrankung. Durch die Vorauswahl der Tumorentität werden jedoch nur primär beim ausgewählten Karzinom anwendbaren oder üblichen Codes angezeigt.

Diagnosedatum

Das Diagnosedatum ist normalerweise das Datum der ersten ärztlichen Verdachtsdiganose. Da dieses häufig nicht aus den Unterlagen hervorgeht, kann auch einheitlich vereinbart werden, das erste Datum einer histologischen Sicherung einzutragen. Dieses muß nicht das Datum der definitiven Histologie sein. In jedem Fall muß das Datum vor jeder Therapie liegen oder maximal zu Beginn sein, damit eine korrekte zeitliche Abfolge dokumentiert ist. Andernfalls tritt eine Fehlermeldung auf. Sind Datumsangaben nur ungenau bekannt, kann das durch einen Kenner gekennzeichnet werden. In der Regel wird dann das Datum der jeweiligen Zeitraummitte (Monats oder Jahresmitte) als reales Datum eingetragen.

Das Aufnahmedatum dient vor allem einer späteren Fallauswahl und sollte nach einer einheitlichen Vorschrift dokumentiert werden. Es kann zum Beispiel der erste Kontakt mit dem "Zentrum" (Tumorzentrum, Mammazentrum, ...) sein oder ggf. auch das Tagesdatum. Auch die Informationen zum Aufnahmegrund dienen vor allem der Möglichkeit einer späteren Fallauswahl. So kann es sinnvoll sein, Fälle, die erst zu einem späteren Zeitpunkt in die Betreuung aufgenommen werden, von solchen, die von Beginn an betreut werden, zu unterscheiden.

Lokalisation (ICD-O Topographie)

Die Lokalisation kennzeichnet den Sitz des Tumors. Diese entspricht formal in den meisten Fällen der ICD-10, wird aber im GTDS ohne "C" und "." angegeben. Das ist allerdings nur eine Faustregel, die zum Beispiel bei Melanomen, Lymphomen oder in-situ-Tumoren nicht gilt.

Histologie (ICD-O Morphologie)

Für histologische Befunde ist für die meisten Auswertungszwecke der definitive histologische Typ des Tumors ausreichend und somit muß nur der entsprechende Histologiecode in der Diagnosemaske eingegeben werden. In einigen Fällen, insbesondere vor dem Hintergrund von Qualitätssicherung (BQS, WBC, Zertifizierung ...) sollen bioptischer Befund aus der diagnostischen Phase und postoperative Histologie erfaßt werden. Dann sollte der bioptische Befund bei den Diagnosedaten und der postoperative Befund im Beurteilungsverlauf zur Operation eingetragen werden. In diesem Fall muß darauf geachtet werden, daß die diagnostische relevante Histologie, meist die aus der Operation, entsprechend gekennzeichnet ist. In jedem Fall sollten die entsprechenden Datumsangaben korrekt sein, so daß notfalls auch anhand des Datums entschieden werden kann, ob es sich um eine präoperative oder um eine postoperative Histologie handelt. Weichen präoperative und postoperative Histologie voneinander ab (einschließlich Grading), so muß in der Histologie-Übersichtsmaske der Haken für "diagnostisch" relavant auf die primär auswertungsrelevante Histologie gesetzt werden. Im Zweifelsfall ist der ärztliche Dienst zu fragen. In einigen Fällen (siehe Basisdokumentation 5. Auflage, z.B. Mammakarzinom), sind Doppelhistologien (z.B. 85003 und 85002) zulässig. Zunächst sollte die bösartigere Histologie (im Beispiel 85003) und dann mit "Neuer Datensatz" die andere Histolgie eingegeben werden.

TNM

Werden klinisches und pathologisches TNM erfaßt, empfiehlt es sich, hier das klinische TNM einzugeben. Soll nur der pathologische TNM dokumentiert werden, kann er bereits hier eingegeben werden (Alternative: in der Verlaufsbeurteilung zur operativen Therapie). Die Stadienberechnung kann über "F9" im Stadiumfeld erfolgen.

Bei neoadjuvanter Therapie (Chemo- oder Strahlentherapie vor definitiver Chirurgie) ist ein klinischer TNM zwingend erforderlich, da der postoperative TNM verändert ist (und unbedingt mit "y" gekennzeichnet werden muß). Die weiteren Situationen, in denen ein klinischer TNM erforderlich sind, sind mit den jeweiligen (ärztlichen) Dokumentationsbeauftragten abzusprechen. Dies werden im allgemeinen Fälle sein, in denen keine chirurgische Versorgung erfolgt (z.B. Strahlentherapie bei Prostatakarzinom) oder bei denen die Art der (operativen) Therapie von einer präzisen Ausbreitungsdiagnostik abhängt (Rektumkarzinom). Falls in bestimmten Fällen (Notfall) keine klinische Abklärung möglich ist, sollte überlegt werden, TXNXMX einzutragen, um klar zu machen, daß nicht einfach vergessen wurde, den klinischen TNM zu bestimmen oder zu dokumentieren.

Häufig äußert sich der Pathologe nicht zur Metastasensituation oder gibt "MX" an. In diesem Fall soll der Dokumentierende ein ggf. vorligendes M0 aus einem klinischen TNM eingeben. Liegt auch dieses nicht vor, muß gezielt nach Untersuchungsergebnissen typischer Staginguntersuchungen gesucht werden. Wenn sich hier kein Hinweis auf Metastasen ergibt, so soll ebenfalls M0 eingetragen werden. Was typisch ist, ist tumorabhängig muß mit dem ärztlichen Dienst abgesprochen werden (z.B. Röntgenthorax und Abdomen-CT bei Kolonkarzinom).

Andere Klassifikation (Lymphome, Leukämien, spezielle Gradingsysteme usw.)

Für Lymphome kann die Klassifikationsauswahl auf Ann Arbor gestellt werden. Weitere Klassifikationen sind über die Auswahl "weitere" zugänglich. Dies ist nicht ausschließlich alternativ zu sehen, sondern auch ergänzend: So gibt es beim Prostatakarzinom zusätzlich zu TNM auch noch den Gleason-Score oder das Helpap-Grading.

Metastasierung

Ist der Tumor bereits zum Zeitpunkt der Primärerkrankung metastasiert, so werden über "Metastasen" die Metastasen eingetragen. Es erfolgt, soweit nicht deaktiviert) eine gegenseitige Prüfung mit der "M"-Kategorie des TNM. Die Entscheidung, ob eine Metastase zum Zeitpunkt der Diagnose bereits vorliegt, kann schwierig sein. So praktizieren einige Anwender die Regel, daß Metastasen innerhalb von 90 Tagen nach Diagnosedatum noch als primäre Metastasierung aufgefaßt werden und nicht als früher Progress. In diesem Fall wird ein etwaig bestehender M0 Eintrag auf M1 korrigiert. Solche Änderungen sollten auch textlich in Beurteilung oder entsprechenden Feldern der erweiterten Maske beschrieben werden, um den Fall schnell nachvollziehen zu können. Sorgfalt ist hier wichtig, weil sich sonst der Fall in der Auswertung völlig anders darstellt. Im Zweifelsfall ist der ärztliche Dienst zu fragen. Spätere Metastasierungen oder andere Progressionen führen nicht zu einer Änderung des TNM. Diese bleibt unverändert. Stattdessen kann eventuell ein sogenanntes rTNM eingetragen werden.

Weitere Details

Die ICD wird automatisch aus der Kombination Lokalisation/Histologie generiert und muß nicht gesondert eingegeben werden.

Sollen Daten an ein epidemiologisches Krebsregister übermittelt werden, müssen meist einige Zusatzinformationen zum Beispiel zum Informationsstatus des Patienten erfaßt werden.

Bei einigen Tumorerkrankungen (z.B. Mammakarzinom, Malignes Melanom) können Zusatzdokumentationen Über die Basisdokumentation hinaus erforderlich sein. Hierfür müssen ggf. weitere Detailmasken aufgerufen werden Je nach Erkrankung stehen folgende Optionen zur Verfügung

Operationsdokumentation

Die Codierung der Operationen basiert also auf den Codes des Operationsschlüssels und bezüglich der Komplikationen auf dem Komplikationsschlüssel der Basisdokumentation. Obwohl für jeden OPS-Code ("Teiloperation") ein eigenes Datum eingegeben werden kann, ist es sinnvoll, pro OP, in der Regel pro OP-Tag, eine Maske anzulegen, da sich OP-Bereich und Komplikationen in der Regel voneinander unterscheiden.

In der nachfolgend gezeigten Maske erfolgt die Dokumentation auf der Grundlage von OPS-Codes, die ggf. aus einem anderen System oder der Standard-OP-Dokumentation übernommen wurden. Es kann alternativ auch eine Dokumentation nach OP-Mustern erfolgen. Diese können die Dokumentation erleichtern, falls die OPS-Codes nicht vorliegen und im Register nachcodiert werden muß. Voraussetzung hierfür sind Einträge in "Operations-Mustern" und "Synonymen und Klassen"

Für die Auswertung ist es wichtig, den OP-Bereich anzugeben und dabei auch zwischen Primär und Rezidivtumor zu unterscheiden.

Die korrekte Angabe der R-Klassifikation unterscheidet sich gelegentlich vom klinischen Sprachgebrauch. Die R-Klassifikation ist eine prognostische Klassifikation. Bei lokaler R0-Resektion aber gleichzeitiger Fernmetastasierung muß R2 dokumentiert werden. Ergänzend wird angegeben, daß sich der Residualtumor in den Fernmetastasen befindet, so daß implizit von einer R0-Resektion ausgegangen werden kann. Erst wenn etwaige Fernmetastasen ebenfalls reseziert oder auf anderem Wege zum Verschwinden gebracht wurden, kann anschließend der R0-Status festgehalten werden.

Bei Komplikationen ist es wichtig, nicht Op-Bereich und Op-Folgen zu verwechseln. In Op-Bereich wird angegeben, ob die Operation durchgeführt wird, um eine Komplikation einer vorangegangen, in der Regel in einer anderen Maske dokumentierten Operation zu beheben. Unter "Komplikationen" im unteren Maskenbereich werden die Komplikationen der aktuellen Operation eingetragen. Es ist theoretisch eine Zuordnung zu einer bestimmten Teiloperation (einem OPS-Code) möglich. Das spielt aber in der Regel keine Rolle.

Da diese Art der Dokumentation auf Seiten klinisch tätiger Ärzte immer wieder auf Irritationen trifft, steht zusätzlich das Feld "R_KLASSIFIKATION_LOKAL" zur Verfügung. Postoperativer TNM und postoperative Histologie werden in der Verlaufsbeurteilung (s.u.) dokumentiert, sofern nicht bereits in der Diagnosemaske eingegeben.

Erster und zweiter Operateur brauchen nur eingegeben werden, sofern eine detaillierte Analyse es erfordert (z.B. bei manchen Zertifizierungen)

Steht eine Schnittstelle zum Verwaltungssystem zur Verfügung, muß nur das OP-Datum eingegeben werden. Sofern Operationen im Zeitraum von 30 Tagen vor oder nach dem OP-Datum übernommen wurden, erscheint der Knopf "aus KIS" und die relevanten Codes können aus der Liste übernommen werden.

Therapiebeurteilung

Im Anschluß an alle Therapien wird eine Verlaufsbeurteilung eingegeben. Der beste Zeitpunkt dafür ist, wenn die Therapie abgeschlossen ist. Nur bei sehr lange dauernden Therapien kann es sinnvoll sein, bereits während der Therapie eine Verlaufsbeurteilung einzugeben und diese dann fortzuschreiben (Datum und Beurteilung aktivieren).

Die Therapiemasken warnen, solange keine Therapiebeurteilung eingetragen ist. Die Strahlentherapiemaske legt allerdings in der Regel selbsttätig einen Verlauf an. Mit einer Auswahlliste hat man die Möglichkeit, dafür einen neuen oder einen bestehenden Verlauf auszuwählen.

Meist, wenn es sich um eine nicht kombinierte Therapie handelt, wird "Neuer Verlauf" die korrekte Wahl sein. Bei simultanen Therapien, z.B. Radiochemotherapien, kann das Therapieergebnis beiden Modalitäten zugeordnet werden. Es empfiehlt sich, zunächst die Strahlentherapie einzugeben und anschließend die Chemotherapie dem Verlauf der Strahlentherapie zuzuordnen. Mehrere operative Behandlungen, die in einem engen (zeitlichen) Zusammenhang stehen, können ebenfalls gemeinsam beurteilt werden.

Diese ist in der Regel schon mit den meisten Werten sinnvoll vorbelegt, so daß lediglich das Datum der Beurteilung sowie die eigentliche Beurteilung des Tumorstatus eingetragen werden muß.

Der Tumorstatus ("aktuelle Situation") ist eines der wichtigsten Elemente der Dokumentation. Er bezieht sich immer auf das Datum der Beurteilung. Dabei stehen bei soliden Tumoren die Felder Primärtumor/Lymphknoten/Metastasen im Vordergrund. Sobald in allen drei Kategorien "kein Tumor" eingetragen ist, wird Tumorfreiheit angenommen. Das kann häufig schon nach der Operation der Fall sein; eine entsprechende nachfolgende Bestrahlung oder systemische Therapie wird ja entsprechend auch meist als "adjuvant" bezeichnet. Diese richtet sich zwar auf vermutete verstreute Tumorzellen in der Primärregion oder im sonstigen Körper. Diese Vermutung schließt aber den Befund "Tumorfreiheit" (entspricht R0 in Bezug auf den gesamten Körper) nicht aus. Sofern ein Verlauf, wie in diesem Fall, eine Therapie beurteilt, ist hier immer der Status nach der Therapie gemeint. Das ist insbesondere bei Operationen relevant, da ja am Tag der OP vor der Operation noch Tumor vorhanden ist. Insbesondere im Fall von Rezidiven ist manchmal nicht bekannt, wann das Rezidiv diagnostiziert wurde, und es liegt nur die Information über eine Rezidivoperation vor. Das führte in der Vergangenheit dazu, daß an dieser Stelle das Rezidiv eingetragen wurde, was aber inhaltlich bedeutet, daß die Operation zu einem Rezidiv geführt hat. Falls sich tatsächlich das Rezidivdatum nicht besser bestimmen läßt, sollte ein Verlauf mit dem Rezidiveintrag für den Tag vor der Therapie angelegt werden. Das ist zwar nicht elegant, sicher aber inhaltlich eine vertretbare Näherung und sorgt für eine vernünftige Auswertbarkeit der Daten.

Nicht in allen Fällen wird in den Krankenakten eine Beurteilung des Tumorstatus zu finden sein. So wird kurz nach neoadjuvanter Therapie eine Beurteilung nicht möglich sein oder durch die postoperative Beurteilung ersetzt. Für diese Fälle kann ein entsprechender "entfällt"-Eintrag verwendet werden. Ähnliche Situationen treten bei anderen therapeutischen Maßnahmen auf, die nicht direkt auf den Tumor zielen oder zum Beispiel die Behebung einer Therapiefolge zum Ziel haben. Sofern zuvor zum Beispiel schon das Therapieergebnis, z.B. Tumorfreiheit, dokumentiert wurde, stört dies die Auswertung zu Überlebenszeiten nicht.

Wurden das pathologische TNM oder die definitive Histologie nicht schon bei den Diagnosedaten eingegeben, so kann deren Dokumentation hier in entsprechenden Übersichtsmasken erfolgen:

pTNM-Angaben nach initialer Chemo- oder Strahlentherapie müssen mit einem "y" gekennzeichnet werden. TNM gibt den Status bei Diagnose wieder und wird bei Fortschreiten der Erkrankung nicht fortgeschrieben. Allenfalls kann eine aktuelle Beschreibung der Tumorausbreitung mit einem rTNM (r-Symbol) gekennzeichnet werden. Die gleiche Information steht jedoch im wesentlichen auch in den Verlaufsdaten zur Verfügung, ist also hier in der Regel entbehrlich.

Bei mehreren Histologien kann es erforderlich sein, die für die Bewertung/Auswertung des Falls relevante zu kennzeichnen. Vorgabemäßig ist die bei der Diagnosemaske hinterlegte Histologie als relevant gekennzeichnet.

Strahlentherapie

Derzeit werden Nebenwirkungen im Rahmen von Zertifizierungen im allgemeinen noch nicht analysiert.

Systemische Therapie

Die speziellen Angaben zur systemischen Therapie (Hormon-, Anti-Hormon- und Chemotherapie) erfordern ebenfalls eine Aussage zur Stellung innerhalb des Gesamtkonzepts sowie eine Zuordnung zu bestimmten Therapiekategorien. Auch hier muß z.B. innerhalb der erweiterten Therapiemaske eine Zuordnung zu einer bestimmten Therapieform ("Protokoll") erfolgen. Die Protokollstammdaten müssen also zumindest die im Einsatz befindlichen Therapien nach der geforderten Detaillierung unterscheiden können (z.B. im Fall des Mammakarzinoms für DMP CMF, anthrazyklinhaltig anti-hormonelle Therapie).

Follow-up

Ein systematisches Follow-up ermöglicht Auswertung und Vergleich von lagfristigen Therapieerfolgen. In GTDS gibt es verschiedene Verfahren, die das Anfordern von Follow-up Informationen bei weiterbehandelnden Ärzten ermöglichen. Die Dokumentation erfolgt wie alle Verlaufsinformationen in dieser Maske. Im Falle unauffälliger Nachorgeergebnisse kann die Maske über eine Standardauswahl korrekt belegt werden.

Bei Rezidiven eines Mammakarzinoms sollte erneut eine Zusatzdokumentation angelegt werden, damit das Ereignis korrekt in die Fallzählung eingeht. Allerdings werden zur Zeit nur Primärfälle gezählt.

Details zur Metastasierung sollten in der Metastasierungsmaske eingegeben werden.

Für Nebenwirkungen und Folgeerkrankungen, die langfristig auftreten, wird die Maske "Folge- und Begleiterkrankungen" benutzt, die zum Beispiel von Verlaufsdaten heraus aufgerufen werden kann.

Eine spezielle Form von Verlauf ist die Information, daß ein Patient zum Zeitpunkt X lebt. Diese kann zum Beispiel durch eine Patientenbefragung oder durch eine Meldeamtsanfrage, ob per Brief oder elektronisch, gewonnen worden sein. In diesen Fällen kann naturgemäß in der Regel keine valide Information zum Erkrankungsstatus erwartet werden. Es empfiehlt sich aus Gründen der Übersichtlichkeit, diesen Verläufen, sofern sie nicht automatisch erzeugt wurden, einen speziellen Namen zu geben, "Patientenbefragung" oder "Patient lebt". Als Datum wird das Datum des Rücksendens der Patientenbefragung oder des telefonischen Patientenkontaktes bzw. das Datum des Abgleichs des Melderegisters eingetragen. Die übrigen Felder können leer gelassen werden (außer definierter Zusatzfelder, die z.B. aus der Befragung hervorgehen).

Abschluß

In den Abschlußdaten können neben dem Sterbedaten detailliert die Todesursachen sowie die Krebs/Tod-Relation angegeben werden.

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