Nachsorgeregister Musterstadt

                          Heinrich-Buff-Ring 0815

                             08150 Musterstadt



                                            Gießen, den 06.05.98

   Herr Dr. med.
   Karl Quappe
   Admonter String 67

   35415 Pohlheim





   Sehr geehrter Herr Kollege,


   da wir am weiteren Verlauf der Erkrankung und der Wirksamkeit
   unserer Behandlung bei  dem auf dem beiliegenden Fragebogen
   genannten  Patienten interessiert sind, seit längerer Zeit aber
   keine Information mehr darüber haben, erlauben wir uns die
   Nachfrage, ob sich  der Patient  weiter in Ihrer Betreuung befindet
   und wie  sein Gesundheitszustand  ist. Insbesondere interessiert
   uns, ob ein Rezidiv oder Metastasen  aufgetreten sind.


   Für eine Nachricht darüber wären wir Ihnen dankbar.




   Mit freundlichen Grüßen







   (Hildegard Mommsen, leitende Dokumentarin)






   Anlagen

   1 Formblatt mit der Bitte, dies ausgefüllt zurückzusenden
 


   Universitätsklinikum Musterstadt
   Internistische Abteilung
   Klinikstraße 29

   08150 Musterstadt


   Name, Vorname: Ihring, Adalbert
   Adresse      : Kamphausenstr. 23,
                  35353 Grabenstetten
   Geburtsdatum : 12.10.63
   Pat.-Ident.  : 56

       ( ) Patient ist seit ......... nicht mehr in meiner Behandlung

       ( ) Patient wurde letztmals am .......... von mir behandelt


   Befund:




   Lokalisation des
       Primärtumors:


   Allgemeinzustand (nach ECOG):
       (0) normale uneingeschränkte Aktivität wie vor der
           Behandlung.
       (1) Einschrankung bei körperlicher Anstrengung, aber
           gehfähig. Leichte körperliche Arbeit bzw. Arbeit im
           Sitzen (z.B. leichte Hausarbeit oder Büroarbeit) möglich.
       (2) gehfähig. Selbstversorgung möglich, aber nicht
           arbeitsfähig. Kann während mehr als 50% der Wachzeit
           aufstehen.
       (3) nur begrenzte Selbstversorgung möglich, ist 50% oder mehr
       der Wachzeit an Bett oder Stuhl gebunden.
       (4) völlig pflegebedürftig, keinerlei Selbstversorgung
           möglich. Völlig an Bett oder Stuhl gebunden.
       (X) unbekannt.

   Stand der Tumorerkrankung:
       ( ) tumorfrei, z.B. postoperativ R0 (free of tumor, FT)
       ( ) Vollremission (complete remission, CR)
       ( ) Teilremission, mindestens 50% Rückgang des Tumors
           (partial remission, PR)
       ( ) klinische Besserung des Zustandes, Kriterien für
           Teilremission jedoch nicht erfüllt
           (minimal response, MR)
       ( ) keine Änderung (no change, NC)
       ( ) divergentes Geschehen
       ( ) Progression
       ( ) Beurteilung nicht möglich
       ( ) unbekannt
 



                                     Fortsetzung zu Pat.-Ident.: 56

   Status des Primärtumors:
       ( ) kein Tumor
       ( ) Tumorreste (Residualtumor)
       ( ) Lokalrezidiv
       ( ) fraglicher Befund
       ( ) unbekannt



    Fernmetastasenlokalisationen:

   Therapiebedingte Folgeerkrankungen:
       ( ) keine
       ( ) folgende:





   Jetzige Therapie:



       ( ) Patient ist verstorben.

           Todesdatum  :

           Todesursache:


   Bemerkungen:















   (Ort, Datum)                                 (Unterschrift)